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Le véhicule que vous souhaitez assurer est
Vous le possédez déjà
Vous comptez l'acheter
Voulez-vous déclarer un conducteur secondaire ?
Oui
Non
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Vous
Vous
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Suivant
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Un homme
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Troisième choix
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Votre situation matrimoniale :
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Vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré ?
Non, jamais
Oui, suspendu il y a moins de 5 ans
Oui, annulé il y a moins de 5 ans
Oui, retiré il y a moins de 5 ans
Oui, il y a plus de 5 ans
VOTRE CONJOINT (OU CONCUBIN)
La date de naissance de votre conjoint (ou concubin) :
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Votre conjoint (ou concubin) a-t-il le permis de conduire ?
Oui
Non
VOS ENFANTS
Avez-vous des enfants à charge ?
Oui
Non
Suivant
VOTRE VÉHICULE
Indiquez le numéro d'immatriculation :
INFORMATIONS SUR VOTRE VÉHICULE
Mode de financement :
Comptant
Crédit
Leasing
Don
Usage prévu :
Privé et trajet travail
Privé et professionnel
Tournées régulières
Kilomètres parcourus par an
Moins de 2 000
2 000
5 000
7 000
10 000
12 500
15 000
20 000
25 000
30 000
40 000
Plus de 40 000
LIEU(X) DE STATIONNEMENT
Code postal du lieu de stationnement la nuit :
Votre résidence principale est :
Un appartement
Une maison
Troisième choix
Vous en êtes :
Locataire
Propriétaire
Code postal du lieu de travail :
Mode de parking la nuit :
Garage fermé individuel
Parking fermé collectif
Parking collectif en plein air
Jardin clos privé
Voie publique
Suivant
VOS ANTÉCÉDENTS
Avez-vous déjà été assuré ?
Oui, comme conducteur principal
Oui, comme conducteur secondaire
Non
Assuré sans interruption depuis ?
0 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
13 ans
14 ans
15 ans
16 ans
17 ans
18 ans
19 ans
20 ans
21 ans
Etes-vous désigné conducteur principal d'un autre véhicule et assuré à ce titre ?
Oui
Non
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur au cours des 3 dernières années ?
Non
Oui, pour sinistre
Oui, pour fausse déclaration
Oui, pour prime non payée
Oui, pour une autre raison
AU COURS DE VOS 3 DERNIÈRES ANNÉES
Combien de sinistres avez-vous déclaré (y compris bris de glace) ?
0 sinistre
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres
4 sinistres
5 sinistre
Séparateur de section
Depuis combien d'années possédez-vous votre véhicule ?
Moins d'1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans et plus
Comment votre véhicule actuel est-il assuré ?
Assuré au tiers
Assuré tous risques
Non assuré
Quel est votre dernier assureur auto ?
Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
A quelle date souhaitez-vous que votre nouveau contrat débute ?
VOTRE BESOIN
Quel niveau de protection voulez-vous ?
Tiers simple (responsabilité civile)
Tiers + bris de glace
Tiers + bris de glace + vol incendie
Tous risques
VOS COORDONNÉES
Civilité
Mme
M.
Nom
*
Prénom
Nom
Adresse
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie (État plurinational de)
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Congo (République démocratique du)
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini (Royaume de)
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran (République islamique d')
Irlande (République d’)
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord (République de)
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie (États fédérés de)
Moldova (République de)
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Negara Brunei Darussalam
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine (État de)
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord
Rwanda
République arabe syrienne
République centrafricaine
République dominicaine
République démocratique populaire du Laos
République tchèque
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
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Suisse
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Tadjikistan
Taiwan, République de Chine
Tanzanie (République-Unie de)
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
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Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
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Uruguay
Vanuatu
Venezuela (République bolivarienne du)
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État de la cité du Vatican
États-Unis d’Amérique
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Falkland (Malvinas)
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges (Américaines)
Îles Vierges (Britanniques)
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
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